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Electrodiagnóstico en la Práctica Clínica - Posgrado

Dr. Fernando Ortiz Corredor. Docente Electrodiagnóstico y Medicina Neuromuscular

El programa de electrodiagnóstico para posgrado tiene como objetivo principal mejorar la calidad de atención médica de la población colombiana en lo relacionado con el diagnóstico de enfermedades neuromusculares y musculoesqueléticas. Por esta razón, las principales investigaciones en las áreas de electromiografía, neuroconducciones y potenciales evocados están orientadas al estudio de enfermedades comunes tales como dolor lumbar, Síndrome de Túnel del Carpo, cervicobraquialgias y enfermedades de baja prevalencia pero altamente discapacitantes como son las distrofias musculares, las enfermedades motoneuronales difusas, las enfermedades de la placa neuromuscular y las polineuropatías.

El segundo objetivo del programa es estudiar las enfermedades neuromusculares menos comunes para mejorar la calidad de las pruebas de diagnóstico así como las técnicas de recolección de datos para este tipo de patologías.

El primer nivel incluye los mecanismos fisiopatológicos y anatómicos subyacentes a las enfermedades del nervio periférico, la variabilidad de las neuroconducciones sensitivas y motoras (valores de referencia), las aplicaciones de los estudios de neuroconducción en el diagnóstico de los atrapamientos y de las polineuropatías y una introducción al uso de la electromiografía de aguja en la evaluación de las enfermedades musculoesqueléticas comunes (cervicobraquialgias y dolor lumbar). Se deben presentar al menos tres revisiones de tema (Síndrome de túnel del carpo, Radiculopatías cervicales y lumbares y Polineuropatía diabética), y varios artículos de revistas (investigaciones originales y revisiones). Al finalizar las primeras 4 semanas se evaluará la anatomía del plexo braquial y lumbar, el atlas anatómico de electromiografía de aguja, el curso para pregrado y el nivel básico I de postgrado). El segundo nivel está dirigido al estudio de la unidad motora mediante la electromiografía de aguja y el test de estímulo repetitivo. Incluye tres revisiones de tema (Esclerosis Lateral Amiotrófica, Miastenia Gravis y Miopatías), 2 presentaciones de club de libro (Capítulos 7 y 8 de Dumitru) y la presentación de varios artículos de revistas (investigaciones originales y revisiones). En el tercer nivel se estudian los potenciales evocados (auditivos, visuales y somatosensoriales) y los principales conceptos de enfermedades neuromusculares en niños. En potenciales evocados auditivos se hace énfasis en las diferentes técnicas para realizar el tamizaje auditivo. En potenciales evocados somatosensoriales los temas están dirigidos al papel de estas pruebas en estudio de la esclerosis múltiple y en la determinación del pronóstico en coma y trauma craneoencefálico. Finalmente, en el tercer nivel se estudian los aspectos técnicos de los estudios neurofisiológicos en niños y sus aplicaciones en el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares más comunes (polineuropatías hereditarias y distrofias musculares). La rotación incluye cuatro revisiones de tema (Potenciales evocados somatosensoriales, Potenciales evocados auditivos, Atrofia Muscular espinal, Polineuropatías hereditarias).
PrerrequisitoAnatomía: Dentro de los conocimientos que se deben tener antes de iniciar el curso de electrodiagnóstico están los relacionados con la anatomía de la médula espinal, el plexo braquial, el plexo lumbar y los puntos de referencia para la electromiografía con aguja.Referencias:Plexo braquial (Ferrante 2004) Plexo lumbar (Kutsy2000) Músculos clave en electromiografía (Perotto)Diseño del cursoEl curso del nivel I tiene tres temas fundamentales:El Diagnóstico clínico y electrofisiológico de enfermedades musculoesqueléticas comunesInstrumentación y variabilidad de las neuroconducciones sensitivas y motorasRadiculopatías, plexopatías y lesiones traumáticas del nervio periférico.El primer tema es una ampliación del curso para pregrado. El objetivo de esta parte es ubicar los estudios de electrodiagnóstico dentro del contexto clínico general para familiarizarse con las diferentes técnicas clínicas así como del papel de los estudios electrofisiológicos en el diagnóstico de las enfermedades musculoesqueléticas comunes (Síndrome de túnel del carpo, radiculopatías) y de las polineuropatias. Así mismo, como otro objetivo en este nivel, se realiza la primera aproximación teórica al diagnóstico diferencial desde la perspectiva clínica y electrofisiológica de las enfermedades menos frecuentes.El objetivo del segundo tema es conocer los principios básicos de instrumentación y entender la variabilidad de los estudios de neuroconducción. Se deben conocer los valores promedio de las amplitudes, latencias y velocidades de conducción de los nervios mediano, ulnar, peronero y tibial.1. Introducción: los estudios electrofisiológicos en la práctica clínica.Es el curso básico para pregrado que presenta los temas básicos de electromiografía y medicina musculoesquelética. Incluye conceptos sobre dolores musculoesqueléticos comunes, síntomas sensitivos y debilidad desde una perspectiva clínica y de electrodiagnóstico.Se recomienda leer la bibliografía, realizar los ejercicios de búsqueda en Internet y resolver el cuestionario.Calendario: primera y segunda semanaMetodología: lectura del curso para pregrado y evaluación al finalizar la cuarta semana.2. FisiopatologíaLos mecanismos fisiopatológicos subyacentes a las enfermedades del nervio periférico se deben estudiar en artículos de revisión y en los textos tradicionales (Kimura, Dumitru). Se debe hacer énfasis en lo mecanismos fisiopatológicos de la desmielinización focal, la degeneración walleriana y la degeneración axonal.Calendario: 3a semana.Club de revistas: (Rempel2004), (Werner 2002), (Stewart2003).Referencias complementarias: Neuropatías periféricas PJ Dyck3. Instrumentación, potenciales de acción sensitivos y motores, respuestas tardías, valores de referenciaEn estas revisiones se estudian:1) Los conceptos básicos de electricidad, amplificadores, ganancias, filtros, conducción de volumen.2) La variabilidad de los potenciales de acción sensitivos y motores, y de las respuestas tardías (ondas F y H)3) Valores de referencia y los estudios electrofisiológicos dentro del contexto de las pruebas de diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, curvas COR)Calendario: 4a semanaClub de revistas: (Gitter1995a), (Gitter1995b), (Kimura1997), Gert1994, Waxman1980, Dyck1990, (Buschbacher: valores normales del nervio mediano).Lectura: Curso básico para postgrado I.Evaluación: Perotto, curso básico para pregrado, curso básico para postgrado nivel I.4. Los estudios de neuroconducción en las neuropatías de atrapamiento y en las polineuropatías.En esta parte del curso se estudian las aplicaciones de los estudios de neuroconducción en el diagnóstico de las neuropatías de atrapamiento y en las polineuropatías.Calendario: 5ª y 6ª semanas.Metodología: Revisión de tema (Síndrome de túnel del carpo), (Polineuropatía diabética).Club de revistas: (Krarup2002) (Atroshi1999) Perkins2003,Conferencia de San Antonio),(England2005) (LeQuesne1978), (Jamal2001, Kuo2005) (Omdal2001) (Alam1998), (Gorson2003), (Thaisetthawatkul2002)5. Introducción a la electromiografía de aguja: lesiones de nervio periférico, radiculopatías cervicales y lumbaresEn la parte final del primer nivel para postgrado se estudian las aplicaciones más frecuentes de la electromiografía de aguja en el diagnóstico de las lesiones de nervio periférico y en la evaluación de las enfermedades musculoesqueléticas comunes (cervicobraquialgias y dolor lumbar).Calendario: 7ª. SemanaMetodología: Revisión de tema (Radiculopatías cervicales y lumbares).Club de revistas: (Dillingham2001), (Haigh2003), (Wilbourm 1988), (Ferrante2004), (Kutsky2000)(Yuen1995),Bisinella2003, Goldberg1998Evaluación: Nivel básico I para postgrado y el artículo de revisión de Krarup2002
Objetivo:conocer en detalle las técnicas de electromiografía y del test de estímulo repetitivo para el estudio de las enfermedades de la unidad motora (enfermedades del asta anterior, placa neuromuscular y músculo). La Electromiografía con aguja es una técnica de diagnóstico que muestra mayor variabilidad entre observadores, es altamente dependiente del examinador y tiene un mayor grado de incertidumbre.Primera parte. Técnicas1. Electromiografía con aguja:Morfología de la unidad motora, fases, giros, duración, amplitud y unidades polifásicas. Variabilidad de las medidas utilizadas en EMG de aguja. Reclutamiento de unidades motoras, frecuencia de descarga, estabilidad de la unidad motora.Calendario: 1ª y 2ª semanasMetodología: Revisión de tema: capítulos 7 y 8 de Dumitru.Club de revistas: (Buchthal – material escrito de Dantec), (Buchtha11982), (Stalberg1991), (Daube1991)2. Test de estímulo repetitivoProtocolos, técnicas, sensibilidad y especificidad del test de estímulo repetitivoRepaso de la fisiología de la unión neuromuscular, de la técnicas para la evaluación electrofisiológica de la unión neuromuscular y de los Protocolos de la Academia Americana para el diagnóstico de la Miastenia GravisCalendario: 3ª y 4ª semanasRevisión de tema: Lectura de los capítulos 3 y 4 del libro de Oh de enfermedades de la unión neuromuscularSegunda parte. Enfermedades neuromusculares1. MiopatíasEstudio de los mecanismos moleculares e inmunológicos involucrados en las miopatías inflamatorias, distrofias musculares y miopatías congénitas. Presentación de la etiología, diagnóstico y tratamiento de las diferentes miopatías: (miopatías inflamatorias, metabólicas, distrofias musculares, miopatías congénitas)Calendario: 5ª semanaMetodología: Revisión de tema (1 hora).Club de revistas: Presentar dos de los siguientes artículos: (Lapidos 2004), (Orrel1999), (De Baets2002) (Mastaglia 2003). (Kirshner2004), (Moxley2005)2. Esclerosis Lateral AmiotróficaEstudio de las características clínicas y electrofisiológicas de la Esclerosis Lateral amiotróficaCalendario: 6ª semanaMetodología: Revisión de tema.Club de revistas: Presentar dos de los siguientes artículos: (Heath 2002), (Chaudri2003), (Dib2003) (de Carvalho1999)3. Miastenia GravisEstudio de la etiología, diagnóstico clínico y electrofisiológico, historia natural y tratamiento de la Miastenia GravisCalendario: 7ª. semanaMetodología: Revisión de tema.Club de revistas: (Shrer2005)Actividades complementarias: Test de estímulo repetitivo: valores normales
Los objetivos para este nivel son:Conocer los detalles técnicos de los potenciales evocados auditivos, visuales y somatosensorialesEstudiar las enfermedades neuromusculares en pediatría así como las diferentes técnicas para su evaluación electrofisiológica.1. Potenciales evocados somatosensoriales (Chiappa, Yamada2004)Técnicas, valores de referencia en adultos y niños. Uso de los potenciales somatosensoriales en el pronóstico de TCE, coma, encefalopatía hipóxica.Calendario: 1ª semanaMetodología: Revisión de tema (Chiapa).Club de revistas: (artículos de revisión sobre valor pronóstico de los potenciales evocados)2. Potenciales evocados auditivosHipoacusia. Tamizaje, técnicas, interpretación de los resultados.Calendario: 2ª semanaMetodología: Revisión de tema3. Esclerosis MúltipleCuadro clínico, historia natural. Utilidad de los potenciales evocados en la evaluación del paciente con esclerosis múltipleCalendario: 3ª semanaClub de revistas: (Leocani 2000).4. Electromiografía pediátricaTécnicas, valores de referenciaCalendario: 4ª semana5. Enfermedades neuromusculares en niños y adolescentesPolineuropatías hereditarias. Atrofia Muscular espinalCalendario: 5ª y 6ª semanasMetodología: revisión de tema.Club de revistas: (Uncini1995, Gutmann1983, Berciano2003) David 1994, Jones1990 Hasmanowa19856. Seguimiento de las enfermedades neuromuscularesCalendario: 6ª semanaClub de revistas: (Gilchirst2004)7. Electromiografía de superficie en el análisis de marcha del niño con Parálisis Cerebral.Análisis de marcha.Técnicas para electromiografía de superficieCalendarios: 7ª y 8ª semanasMetodología: revisión de temaActividades complementariasSeguimiento de casos clínicosEl seguimiento de los casos especiales mediante la realización de una consulta, es fundamental para el estudio de las enfermedades que son poco frecuentes (distrofias, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Miastenia Gravis y otras). Por esta razón y hasta donde sea posible se citarán los pacientes para el control clínico y electrofisiológico. Solo así se puede garantizar que los residentes puedan conocer esta clase de patologías Cada residente llevará un registro detallado de los casos clínicos que tengan algún tipo de interés académico de acuerdo a una historia clínica.Recolección de datosTodos los residentes que estén en el servicio deberán participar en la recolección de datos de las diferentes líneas de investigación:Pruebas clínicas y funcionales en Síndrome de túnel del carpoHistoria Natural del Síndrome de túnel del carpoDolor lumbar y pruebas funcionalesPolineuropatía diabética y SF36

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